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“走出去”案例
【訪學(xué)歸來】堅(jiān)持與堅(jiān)守——戴維斯醫(yī)學(xué)中心訪學(xué)有感
每個參加研修學(xué)習(xí)的小伙伴都有一段不可復(fù)制的、特別的經(jīng)歷和故事。在學(xué)習(xí)期間，他們不僅從中收獲了知識，也開闊了眼界，更加提升了自己的研究水平。我們將不定期與大家分享他們精彩的訪學(xué)故事，今天小編給大家分享研修學(xué)員去美國加州大學(xué)戴維斯醫(yī)療中心訪學(xué)的精彩故事。
研修單位介紹
經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)和科主任的批準(zhǔn)，在EVO醫(yī)療的組織安排下，我于2019年9月4日抵達(dá)了美國加利福尼亞州薩克拉門托市UC Davis Medical Center。薩克拉門托市是美國加利福尼亞州的首府，而UC Davis Medical Center是加利福尼亞大學(xué)戴維斯分校醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院。該院始建于1973年，是一所集臨床，教學(xué)與科研于一體的大型綜合性醫(yī)院。目前該院設(shè)置床位625張，有職工11310名，其中醫(yī)生1260名，護(hù)士3163名。年接診人數(shù)34763次，住院人數(shù)11168次，手術(shù)人數(shù)10887次。年收入81.65億美元，科研經(jīng)費(fèi)3億美元。
該院目前是北加州最佳的醫(yī)院，同時也入選了全美最佳醫(yī)院提名。有多個?？圃谌琅琶壳?，尤以兒科，婦科，泌尿科，心臟科，神經(jīng)外科，骨科，腫瘤科，急診科，燒傷科表現(xiàn)為佳，胃腸外科也以其高質(zhì)量的表現(xiàn)而獲得稱贊。值得一提的是：目前該院擁有最新的第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)——Da Vinci Xi兩臺，所以機(jī)器人手術(shù)在該院開展很多。
在完成注冊手續(xù)之后，我就拿到了自己的工作證，進(jìn)入了臨床工作。首先，先來介紹一些醫(yī)院的基本情況。先介紹一下門診。UC Davis Medical Center門診均為?？崎T診，實(shí)行預(yù)約制度。大部分患者是由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診過來的。家庭醫(yī)生是美國醫(yī)療的基礎(chǔ)，每個有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者都有一個家庭醫(yī)生，可以處理常規(guī)疾病和出院后的康復(fù)治療。如為專科疾病則由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至?？浦委?。但病人也可以自己直接來預(yù)約專科門診，但可能時間很長，需等待1-2個月，而且保險(xiǎn)可能不報(bào)銷。
正因?yàn)殚T診采取預(yù)約制，所以門診是沒有專門的掛號處的。每個?？崎T診的設(shè)置與就診流程與我院大體相同。有接待處(負(fù)責(zé)預(yù)約，接待，計(jì)費(fèi)等)，患者等候區(qū)及醫(yī)生診療區(qū)。候診區(qū)有沙發(fā)，報(bào)紙，雜志，電視，電腦，免費(fèi)WiFi，免費(fèi)咖啡及飲用水等提供。
患者按預(yù)約時間到達(dá)接待處，只需提供基本信息及保險(xiǎn)號，護(hù)士核對后會將患者帶至診療室等待醫(yī)生。患者病史情況及檢查情況在電腦系統(tǒng)中均可查詢，一般不提供紙質(zhì)病歷，若患者要求可打印帶走。醫(yī)生上門診需要穿正裝外加白大褂。在沒有患者處理的時候是在醫(yī)生辦公室的，當(dāng)護(hù)士通知醫(yī)生有患者后，醫(yī)生才去診療室。醫(yī)生進(jìn)入診療室后，先進(jìn)行自我介紹，然后把身邊每個醫(yī)護(hù)人員都介紹給病人，在征得病人同意后，才關(guān)門進(jìn)行一對一的診治。一般溝通時間均較長。初診患者一般要求半小時，復(fù)診患者要求十五分鐘。氣氛都很好，有種老朋友見面的感覺，患者也都很愿意聊天。如需要做檢查，一般都有工作人員或志愿者陪同引領(lǐng)。結(jié)果不用去取，電腦里都可以看到。
診療結(jié)束后，醫(yī)生會開具處方，關(guān)照注意事項(xiàng)以及預(yù)約下次復(fù)診時間。處方可以在醫(yī)院藥房配藥，也可以在外面藥房配藥，美國很多大超市里都有藥房的。之后患者如果有病情變化或者不清楚的地方，或者醫(yī)生如果想了解患者病情變化的，都會通過電話，或E-mail及網(wǎng)絡(luò)交流。UC Davis Medical Center有一個專門的網(wǎng)站“UC Davis Health Mychart”用于醫(yī)患交流，患者注冊登入后可以實(shí)時查詢各種檢查結(jié)果及與醫(yī)生交流。如患者病情復(fù)雜，醫(yī)生會預(yù)約病人下次門診討論或轉(zhuǎn)診。如果患者需手術(shù)，醫(yī)生會預(yù)約手術(shù)時間及完善術(shù)前檢查及手術(shù)簽字等工作。
每個醫(yī)生平均一天門診預(yù)約十幾個病人，如果有二十個就算很忙了。患者費(fèi)用一般都是保險(xiǎn)支付的，保險(xiǎn)不一樣，收費(fèi)也就有所不同，自費(fèi)比例也有所不同。如果是全自費(fèi)，那價格是很貴的。但都不是現(xiàn)場付費(fèi)的，都是過后寄賬單的，而且收費(fèi)是財(cái)務(wù)的事，與醫(yī)生無關(guān)，所以哪怕患者不付賬單，醫(yī)生也不會知道，還是照常治療的。如果患者賴賬，最終是由政府通過稅收來買單的。
接下來是急診。UC Davis Medical Center的急診是北加州內(nèi)陸唯一的1級創(chuàng)傷中心。80%的病人是由消防部門的紅色救護(hù)車運(yùn)送的，也有直升機(jī)及911運(yùn)送的病人。在薩克拉門托大約有10家不同的救護(hù)車公司(公交公司就有救護(hù)車)，但大多數(shù)救護(hù)車達(dá)不到急診救護(hù)的要求，只能進(jìn)行平診或院間轉(zhuǎn)運(yùn)工作。
一般911接警后，要求警車，消防車或救護(hù)車5分鐘內(nèi)到達(dá)，救護(hù)車裝備精良，有藥物，監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)，自動胸外按壓機(jī)。但不配備醫(yī)生和護(hù)士，一般是兩名消防員或警員。但其中至少有一名是經(jīng)培訓(xùn)后獲得資格的“救護(hù)員”。救護(hù)車?yán)懢瘓?bào)在路上行駛時，所有車輛必須靠邊，停止駕駛，以讓出道路。在救護(hù)車接到病人的同時，急診搶救室的準(zhǔn)備工作就已經(jīng)就緒了。
急診人員配備除了醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)技人員，藥師，保安與前臺，工人外，他們還有：1，行醫(yī)護(hù)士，有簡單處方權(quán)，處理一些簡單的情況。2，呼吸治療師，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)準(zhǔn)備與調(diào)試。3，病歷速寫員，記錄整個搶救過程。4，禪師，主要提供靈性的照顧，精神的關(guān)懷。5，社工，是醫(yī)生與患者及其家屬溝通的橋梁，如果患者及家屬需要了解病情，社工就是專業(yè)的病情解說家，如果患者沒有保險(xiǎn)，社工還會幫著患者辦保險(xiǎn)，聯(lián)系慈善捐款等。6，翻譯，各種語言的翻譯，與中國有關(guān)的有國語，粵語，臺山話。7，志愿者，主要負(fù)責(zé)帶路及搬運(yùn)等工作。8，警察，一有風(fēng)吹草動，警察馬上就到。急診處理患者速度極快，訓(xùn)練有素，但收費(fèi)也是極其高昂的，動輒就好幾千美金，一般還是不要隨便去。
然后是住院病房。一個病區(qū)32張床，有60個護(hù)士，再加上護(hù)工，這護(hù)理人員的配備絕對是充足的。UC Davis Medical Center的病區(qū)是相對粗略的按疾病種類劃分的，如果相關(guān)疾病的病區(qū)床位滿了，則可以安排至有空床的病區(qū)。這樣比較靈活機(jī)動，但造成一組醫(yī)生的病人可能分布于幾個病區(qū)。查房時要打一個病人清單，看一下自己的病人都在哪個病區(qū)，哪個床。病房設(shè)備設(shè)置和我們醫(yī)院基本相同，就是電腦特別多。幾乎每個病房隨手都有電腦。很多是可移動的醫(yī)生工作站，方便醫(yī)生查房時查閱病歷資料和更改醫(yī)囑。
他們的病例是出院時整體打印一份留檔的，平時都是電子檔的，書寫內(nèi)容與我們差不多，只是相對簡單。醫(yī)生查完房后基本不在病區(qū)，門診的門診，手術(shù)的手術(shù)。有事都是BB機(jī)聯(lián)系，第一處理的都是護(hù)士，要見到醫(yī)生都要等好久，但患者一般都不會有意見，可見在美國醫(yī)生地位是很高的，很受尊重的。值得一提的是，在他們一個科室的組成人員中，除了醫(yī)生和護(hù)士以外，還有行政人員和財(cái)務(wù)人員。醫(yī)生和護(hù)士僅負(fù)責(zé)自己專業(yè)的工作，行政人員負(fù)責(zé)工作安排，教學(xué)安排，以及科室相關(guān)的行政事務(wù)，如醫(yī)師注冊，評級等等。
任何與錢有關(guān)的都?xì)w由財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)，如患者費(fèi)用及醫(yī)生工資等。大家都互不干涉，互不影響。在病房工作中，住院醫(yī)師的工作是相對辛苦的。每天大約7點(diǎn)到病區(qū)，開始準(zhǔn)備工作，了解昨晚患者病情變化以及一些檢查結(jié)果，約7點(diǎn)30左右開始查房，他們會先在一個房間匯總一下所有床位上病人的信息，進(jìn)行治療方案的討論及接下來的治療方案，總結(jié)完以后去床邊，查房制度與我們類似，就是帶教意識強(qiáng)。手術(shù)室的話第一臺手術(shù)一般7：30開始，手術(shù)結(jié)束下來，有時很晚了，再處理一些事物，晚上8點(diǎn)才回家也是很常見的。值班是一組醫(yī)生值24小時的，處理這24小時的一切突發(fā)狀況。因?yàn)槊绹夜ぷ骷皶x級都很重視推薦信，所以住院醫(yī)生工作都很努力，都希望能獲得科室的好評，可以在規(guī)培結(jié)束后找工作時獲得一封好的推薦信。
個人進(jìn)修情況
現(xiàn)在由我來匯報(bào)一下我的進(jìn)修情況。我的專業(yè)是超聲心動圖，由于美國的醫(yī)院都沒有超聲科這個部門，超聲心動圖是分別分在兩個部門，一個是在心臟科的Echo Lab，負(fù)責(zé)門診、住院病人的經(jīng)胸超聲心動圖、非麻醉狀態(tài)下經(jīng)食道超聲心動圖的檢查及診斷工作。另一個是在麻醉科，負(fù)責(zé)心臟手術(shù)病人的經(jīng)食道超聲心動圖的術(shù)中監(jiān)測。經(jīng)過醫(yī)院國際合作部的協(xié)調(diào)和申請，我前一個半月被先安排在手術(shù)室跟麻醉醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)食道超聲心動圖，后一個半月在心臟科的Echo Lab學(xué)習(xí)。
醫(yī)學(xué)中心有46間手術(shù)室，每間手術(shù)室有兩位麻醉醫(yī)生，麻醉住院醫(yī)師(Resident)是不能單獨(dú)進(jìn)行麻醉操作的，必須在主治醫(yī)師(Attending)的帶領(lǐng)下進(jìn)行各種操作。我被安排在心臟外科手術(shù)間(OR43)和心臟內(nèi)科手術(shù)間(OR45)進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。心臟外科手術(shù)常規(guī)進(jìn)行全麻下經(jīng)食道超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測的，這個檢查由麻醉醫(yī)生來完成，報(bào)告也是由麻醉醫(yī)生來出據(jù)的。在患者全麻狀態(tài)，氣管插管在位，先進(jìn)行一次吸痰以后才由麻醉醫(yī)生講食道探頭插入食道進(jìn)行圖像采集，術(shù)前按照常規(guī)步驟采集大部分的圖像，然后在停體外循環(huán)、心臟復(fù)跳之后再進(jìn)行一次手術(shù)相關(guān)部位的圖才能像采集和評估，圖像的采集順序按照ASE指南進(jìn)行。OR43有一位專門負(fù)責(zé)做經(jīng)食道超聲檢查的醫(yī)師負(fù)責(zé)，也就是我的帶教老師。她在完成超聲檢查的過程中還要完成麻醉監(jiān)護(hù)，所以O(shè)R43額外會有一位高年資的Attending。麻醉科沒有晨會交班,不過每周二早晨6：40會有一場科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全科人員參加聽課，發(fā)表意見與問題，并與講者一起討論。每半個月的周四下午3點(diǎn)會有一場心超相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，會邀請心臟內(nèi)科的醫(yī)師一起參加討論疑難病例及病例回顧。
醫(yī)學(xué)中心的Echo Lab位于醫(yī)院主樓的一樓的心血管服務(wù)中心內(nèi)。心血管服務(wù)中心內(nèi)除了Echo Lab外，還有Cardiac Cath Lab、EKG Lab、Electrophysiology Lab、Cardiovascular Support Unit。Echo Lab一共有13臺檢查機(jī)器，5臺PHLIPS IE33、4臺IPac 7、3臺西門子。技術(shù)人員一共有10名。門診的病人(Outpatient，OP)進(jìn)行預(yù)約制度，預(yù)約的時間一般比較長，需要1-2個月。如果由急診需求，門診醫(yī)生會根據(jù)情況致電來協(xié)調(diào)檢查時間，提前進(jìn)行檢查，指針由門診醫(yī)生決定。如果是在沒有辦法提前可以協(xié)調(diào)去附近其他醫(yī)院進(jìn)行檢查。病房的住院病人(Inpatient，IP)都是由技術(shù)人員推機(jī)器去床邊進(jìn)行檢查的。一般都安排在術(shù)前或者需要明確診斷前完成檢查。但是一般病人在住院前都已經(jīng)完善了檢查，醫(yī)生會根據(jù)需要做一些Limited的復(fù)查，不會開全套的檢查，因?yàn)檫@樣保險(xiǎn)公司不會報(bào)銷。OP一般一天預(yù)約18個，一個小時兩個，開兩臺機(jī)器。運(yùn)動符負(fù)荷試驗(yàn)一般門診當(dāng)天預(yù)約，一般下午約三個左右。床邊一般一臺機(jī)器一位技術(shù)人員半天3個病人。每天早上7：30到崗，8：00開始預(yù)約病人，上午12點(diǎn)結(jié)束，下午1點(diǎn)開始，預(yù)約至4點(diǎn)。每位技術(shù)人員一天做8個左右。
一般的經(jīng)胸超聲心動圖由技術(shù)人員采集圖像，圖像采集完成之后統(tǒng)一傳輸?shù)结t(yī)生的報(bào)告工作站，由心臟科醫(yī)生負(fù)責(zé)讀圖出報(bào)告。一般一份報(bào)告會由兩位醫(yī)生來讀，先由一位醫(yī)生讀片后提交給高年資的審核。心內(nèi)科有兩位專門閱片的醫(yī)生，還有其他都是排班制的，排到閱片班就在閱片室閱片，有手術(shù)或者有病人要看的時候就有閱片醫(yī)生出報(bào)告。非麻醉狀態(tài)下經(jīng)食道超聲心動圖是由心臟科醫(yī)生完成采集圖像的。一般病人會由護(hù)工推到專門的一間檢查室內(nèi)，護(hù)士開通外周靜脈通道，心電、呼吸、脈氧檢測的同時，進(jìn)行利多卡因噴霧口腔內(nèi)局麻之后，再進(jìn)行輕到中度的藥物鎮(zhèn)靜，給患者提供最大程度的舒適。同時在檢查室中配備吸引器、除顫儀、氧氣面罩及急救藥物等急救設(shè)施?；颊呓?jīng)過鎮(zhèn)靜后心臟科醫(yī)生才會將超聲食道探頭插入進(jìn)行檢查。晚上On Call如果有急診需要做心超的話就由心內(nèi)科的值班醫(yī)師做的。這也是科室對低年資住院醫(yī)生培養(yǎng)的一個項(xiàng)目。心內(nèi)科的所有醫(yī)生都必須會做心超，所以晚上急診就是一個很好的鍛煉機(jī)會。除此之外，Echo Lab還開展運(yùn)動實(shí)驗(yàn)檢查、氣泡實(shí)驗(yàn)檢查和心腔內(nèi)造影檢查。心內(nèi)科每周一中午和周五早上會有科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有時是自己科內(nèi)的教授講一些自己的研究或者一些基礎(chǔ)的內(nèi)容，有時會邀請外院的教授來講課。Echo Lab每周二早上7點(diǎn)也有技術(shù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論。
訪學(xué)感想
雖然之前通過各種渠道，對戴維斯醫(yī)學(xué)中心有一定的了解，但遠(yuǎn)不及這三個月現(xiàn)場體驗(yàn)感受深刻。
一、規(guī)范化的醫(yī)療制度。病人的基本情況可以通過電腦系統(tǒng)來查看，所有的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查、影像學(xué)圖片資料、用藥情況、門急診記錄都一目了然。所有的影像學(xué)資料都可以即調(diào)即看。藥品的管控特別是麻醉藥品的管控很嚴(yán)格。
二、高效的團(tuán)隊(duì)合作。在手術(shù)室醫(yī)生、助理護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉師、體外循環(huán)師配合非常默契。涉及到相關(guān)疾病時，會診及時高效。超聲儀器設(shè)備出現(xiàn)問題后一個電話幾分鐘之內(nèi)維修人員就會趕到，相當(dāng)高效。
三、醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。UC Davis醫(yī)療中心是教學(xué)醫(yī)院，培養(yǎng)年輕醫(yī)生是醫(yī)院的重要任務(wù)。帶教老師細(xì)心負(fù)責(zé)，在年輕醫(yī)生進(jìn)行操作或檢查時，一方面跟患者溝通解釋年輕醫(yī)生可能會出現(xiàn)操作的失誤但不用擔(dān)心，一方面耐心指導(dǎo)年輕醫(yī)生，不急不躁。操作結(jié)束后還會認(rèn)真的分析整個操作過程、相關(guān)的病理生理、結(jié)構(gòu)解剖等等，并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一些容易出現(xiàn)的問題，并且提問相關(guān)問題看年輕醫(yī)生的掌握情況。
四、融洽的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是雙方面的，每位醫(yī)生對患者都很真誠，患者相信醫(yī)院，相信醫(yī)生，對于醫(yī)生給出醫(yī)囑，患者能很好的配合，患者不會對醫(yī)生的囑咐提出質(zhì)疑，醫(yī)患之間的溝通沒有任何負(fù)擔(dān)，醫(yī)患關(guān)系相當(dāng)和諧。
